Gestión de Calidad en el Servicio Transfusional: Análisis Modal de Fallas y Efectos para la Mejora Continua. Llallagua, Potosí, Bolivia

Quality Management in Transfusion Services: Failure Mode and Effects Analysis for Continuous Improvement. Llallagua, Potosí, Bolivia

Resumen

Introducción: La transfusión sanguínea es un procedimiento crucial que requiere precisión para evitar riesgos, costos innecesarios e implicaciones legales. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos para garantizar su seguridad, siguen ocurriendo incidentes que comprometen tanto la seguridad del paciente como la eficiencia del servicio.

Objetivo: Identificar puntos críticos en el proceso transfusional analizando los modos de fallo, causas y efectos mediante el Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE), con el fin de priorizar riesgos y proponer medidas de mejora.

Material y métodos: Este estudio, de enfoque cuantitativo, observacional, descriptivo y retrospectivo, se llevó a cabo en un hospital de segundo nivel en Llallagua, Potosí, Bolivia. Se analizaron 294 registros de transfusión correspondientes a la gestión 2022, y el análisis fue realizado en el primer trimestre de 2023 por especialistas en transfusión sanguínea.

Resultados: Se identificaron cinco puntos críticos en el proceso transfusional: indicación, almacenamiento, administración, hemovigilancia y evaluación de la terapia transfusional. Los fallos fueron clasificados por el Número de Prioridad de Riesgo (NPR), detectando 19 causas principales. Los fallos de alto riesgo incluyen: temperatura inadecuada en la refrigeración de hemocomponentes, errores en la identificación del paciente, falta de capacitación en criterios de transfusión y errores en la interpretación de exámenes de laboratorio.

Conclusiones: El AMFE permitió identificar fallos críticos del proceso transfusional, subrayando la necesidad de mejorar la capacitación del personal, actualizar protocolos y optimizar tanto el almacenamiento como la administración de hemocomponentes. Implementar medidas correctivas contribuirá a mejorar la seguridad y la calidad del servicio transfusional.